پرسشنامه خطرسنجی بیماریهای غیر واگیر مرحله 1 از 10 10% اطلاعات اولیه مراجعه کنندهلطفا نام و نام خانوادگی را وارد کنید(ضروری) نام نام خانوادگی شماره ملی(ضروری)تاریخ تولد(ضروری) YYYY slash MM slash DD وضعیت تاهل(ضروری) مجرد متاهل تعداد فرزندلطفا یک عدد مابین 0 تا 10 وارد کنید.بالاترین مدرك تحصيلي(ضروری) دکتری کارشناسی ارشد کارشناسی کاردانی دیپلم سیکل تاریخ استخدامی(ضروری) YYYY slash MM slash DD وضعیت سازمانی(ضروری) رسمی رسمی آزمایشی پیمانی/قراردادی شرکتی سایر واحد خدمتیشماره داخلیشماره همراهآدرس پست الکترونیکی آدرس آدرس خیابان شهر استان آذربایجان شرقیآذربایجان غربیاردبیلاصفهانالبرزایلامبوشهرتهرانچهارمحال و بختیاریخراسان جنوبیخراسان رضویخراسان شمالیخوزستانزنجانسمنانسیستان و بلوچستانفارسقزوینقمکردستانکرمانکرمانشاهکهگیلویه و بویراحمدگلستانگیلانلرستانمازندرانمرکزیهرمزگانهمدانیزد کدپستی سابقه ابتلا به بیماریديابت(ضروری) بلی خیر فشار خون بالا(ضروری) بلی خیر سابقه فردي بیماری های قلبی عروقی(ضروری) بلی خیر سابقه فردي سرطان پستان يا تخمدان(ضروری) بلی خیر سابقه فردي ابتلا به اختلالات چربي(ضروری) بلی خیر سابقه فردي ابتلا به بيماري سكته هاي مغزي(ضروری) بلی خیر سابقه ابتلا به بيماري هاي كليوي(ضروری) بلی خیر سابقه ابتلا به HPV(ضروری) بلی خیر سابقه پوليپ روده بزرگ يا آدنوم روده بزرگ در گذشته(ضروری) بلی خیر سابقه بيماري التهابي روده بزرگ (IBD) ( بيماري كرون يا كوليت اولسروز)(ضروری) بلی خیر سابقه سرطان روده بزرگ(ضروری) بلی خیر سابقه سرطان پروستات(ضروری) بلی خیر سابقه سرطان پانكراس(لوزالمعده)(ضروری) بلی خیر سابقه سرطان دهانه رحم(سرويكس)يا ضايعات پيش بدخيم دهانه رحم(ضروری) بلی خیر سنجش سبک زندگی مراجعه کننده (ورزش)آيا تاكنون پزشك به شما گفته است كه مشكل قلبي داريد و بايد تنها فعاليت هاي بدني توصيه شده توسط پزشك را انجام دهيد؟(ضروری) بلی خیر آيا هنگامي كه فعاليت بدني انجام مي دهيد در ناحيه سينه احساس درد مي كنيد؟(ضروری) بلی خیر آيا در ماه گذشته كه فعاليت بدني انجام نمي داديد در سينه خود درد داشته ايد؟(ضروری) بلی خیر آيا تعادل خود به دليل سرگيجه از دست مي دهيد يا تا كنون هوشياري خود را از دست داده ايد؟(ضروری) بلی خیر آيا مشكل استخواني يا مفصلي داريد كه با تغيير ميزان فعاليت بدني تشديد شود؟(ضروری) بلی خیر آيا در حال حاضر به دليل مشكل قلبي يا فشار خون بالا يا ديابت براي شما دارو تجويز شده است؟(ضروری) بلی خیر آيا محدوديت جسماني ديگري براي عدم انجام فعاليت بدني داريد؟(ضروری) بلی خیر سنجش سبک زندگی مراجعه کننده (تغذیه)مصرف ميوه روزانه شما معمولا چقدر است؟(ضروری) بندرت/ هرگز كمتر از 2 واحد 2 واحد يا بيشتر مصرف سبزي روزانه شما چقدر است؟(ضروری) بندرت/ هرگز كمتر از 3 واحد 3 واحد يا بيشتر مصرف شير و لبنيات روزانه شما چقدر است؟(ضروری) بندرت/ هرگز كمتر از 2 واحد 2 واحد يا بيشتر آيا سر سفره از نمكدان استفاده مي كنيد؟(ضروری) بندرت/ هرگز گاهی همیشه به طور معمول چقدر فست فود/ نوشابه هاي گاز دار مصرف مي كنيد؟(ضروری) بندرت/ هرگز ماهيانه 1 الي 2 بار ماهيانه 2 بار يا بيشتر چه نوع روغني مصرف مي كنيد؟(ضروری) فقط روغن نيمه جامد يا فقط روغن جامد يا فقط روغن حيواني تلفيقي از روغن هاي مايع، جامد، و نيمه جامد فقط گياهي مايع(معمولي و مخصوص سرخ كردني) سنجش سبک زندگی مراجعه کننده (دخانیات)آيا در ماه گذشته كسي در حضور شما در منزل، محل كار يا اماكن عمومي دخانيات مصرف كرده است؟(ضروری) بلی خیر آيا در طول عمر يكي از مواد دخاني را مصرف كرده ايد؟(ضروری) بلی خیر در صورتیکه پاسخ منفی به سوال قبلی داده اید به صفحه بعدی مراجعه نمائید:آيا در 3 ماه گذشته يكي از انواع مواد دخاني را مصرف كرده ايد؟ بلی خیر سیگار را چند وقت يك بار مصرف مي كرده ايد؟ ماهانه هفتگی روزانه هرگز مقدار سیگار مصرفی شما در مدت اعلامی بطور معمول چقدر است؟قلیان را چند وقت يك بار مصرف مي كرده ايد؟ ماهانه هفتگی روزانه هرگز مقدار قلیان مصرفی شما در مدت اعلامی بطور معمول چقدر است؟پيپ/چپق را چند وقت يك بار مصرف مي كرده ايد؟ ماهانه هفتگی روزانه هرگز مقدار پيپ/چپق مصرفی شما در مدت اعلامی بطور معمول چقدر است؟ناس/تنباكوي جويدني را چند وقت يك بار مصرف مي كرده ايد؟ ماهانه هفتگی روزانه هرگز مقدار ناس/تنباكوي جويدني مصرفی شما در مدت اعلامی بطور معمول چقدر است؟ سنجش سبک زندگی مراجعه کننده (سوء مصرف الكل)در طول عمر خود، تاكنون "الکل" مصرف كرده ايد؟(فقط مصرف غير پزشكي)(ضروری) بلی خیر عدم تمايل به پاسخ گويي در طول عمر خود، تاكنون "انواع تنباكو" مصرف كرده ايد؟(فقط مصرف غير پزشكي)(ضروری) بلی خیر عدم تمايل به پاسخ گويي در طول عمر خود، تاكنون "داروهاي مسكن آپيوئيدي ( ترامادول، كدئين، ديفنوكسيلات، غيره)" مصرف كرده ايد؟(فقط مصرف غير پزشكي)(ضروری) بلی خیر عدم تمايل به پاسخ گويي در طول عمر خود، تاكنون "داروهاي آرام بخش يا خواب آور (ديازپام، آلپرازولام، كلونازپام، فنوباربيتال، غيره)" مصرف كرده ايد؟(فقط مصرف غير پزشكي)(ضروری) بلی خیر عدم تمايل به پاسخ گويي در طول عمر خود، تاكنون "مواد افيوني غيرقانوني (ترياك، شيره، سوخته، هرويين، كراك، هروئين، غيره)" مصرف كرده ايد؟(فقط مصرف غير پزشكي)(ضروری) بلی خیر عدم تمايل به پاسخ گويي در طول عمر خود، تاكنون "محرك هاي آمفتاميني (شيشه، اكستازي، اكس، ريتالين، غيره)" مصرف كرده ايد؟(فقط مصرف غير پزشكي)(ضروری) بلی خیر عدم تمايل به پاسخ گويي در طول عمر خود، تاكنون "محرك هاي آمفتاميني (شيشه، اكستازي، اكس، ريتالين، غيره)" مصرف كرده ايد؟(فقط مصرف غير پزشكي)(ضروری) بلی خیر عدم تمايل به پاسخ گويي در طول عمر خود، تاكنون "حشيش" مصرف كرده ايد؟(فقط مصرف غير پزشكي)(ضروری) بلی خیر عدم تمايل به پاسخ گويي در صورت پاسخ مثبت به هر يك؛ در سه ماه اخير چطور؟(فقط مصرف غير پزشكي)(ضروری) بلی خیر عدم تمايل به پاسخ گويي سنجش خطرسنجی دهساله رخداد قلبی-عروقیمیزان قندخون ناشتا (میلی گرم در دسی لیتر)مقدار فشار خون 1(میلی متر جیوه)مقدار فشار خون 2(میلی متر جیوه)میزان قدمیزان وزنمیزان دور كمرمیزان دور لگنBMIWHRسابقه ديابت در افراد درجه 1 خانواده بلی خیر سابقه بیماری های عروقی زودرس در افراد درجه 1 خانواده( در زنان كمتر از 65 سال و در مردان كم تر از 55 سال) بلی خیر سابقه نارسایی کلیه در افراد درجه یک خانواده بلی خیر سن 40 سال و بيشتر بلی خیر سنجش خطرسنجی سرطان روده بزرگسابقه سرطان يا پوليپ آدنوماتوز روده بزرگ در فاميل درجه یک (پدر، مادر، برادر، خواهر يا فرزندان) بلی خیر سابقه سرطان روده بزرگ در فاميل درجه دو كه در سن زير 50 سال بروز كرده باشد داريد؟(عمه، عمو، خاله، دايي، مادربزرگ و پدربزرگ) بلی خیر سابقه انجام كولونوسكوپي بلی خیر خونريزي دستگاه گوارش تحتاني در طي يك ماه اخير بلی خیر يبوست در طي يك ماه اخير بلی خیر كاهش وزن بيشتر از 10% در طي شش ماه اخير بلی خیر سنجش خطرسنجی سرطان پستانسابقه فردي خانوادگي درجه یک يا دو سرطان پستان در سن 35 - 50 سال بلی خیر ه فردي يا خانوادگي درجه یک يا دو سرطان پستان دو طرفه در يك فرد (همزمان يا غيرهمزمان) هر دو در سن بالاي 45 سال بلی خیر سابقه فردي يا خانوادگي درجه یک يا دو سرطان تخمدان در سن 50 - 60 سال بلی خیر سابقه فردي يا خانوادگي درجه یک سرطان پانكراس در سن 50 - 60 سال بلی خیر سابقه فردي يا خانوادگي دست كم دو سرطان كه يكي از آنها سرطان پستان و ديگري سرطان تخمدان، پانكراس يا پروستات در هر سني باشد بلی خیر سابقه فردي يا خانوادگي درجه یک سرطان پروستات در سن 40 - 45 سال بلی خیر سابقه فردي يا خانوادگي درجه یک يا دو سرطان پستان دو طرفه در يك فرد (همزمان يا غيرهمزمان) در سن 45 سال و كمتر بلی خیر سابقه فردي يا خانوادگي درجه یک يا دو سرطان پستان در سن 35 سال و كمتر بلی خیر سابقه فردي يا خانوادگي درجه یک يا دو سرطان پستان دو طرفه در يك فرد (همزمان يا غيرهمزمان) در سن 45 سال و كمتر بلی خیر سابقه فردي يا خانوادگي درجه یک و دو سرطان پستان در جنس مرد با هر سني بلی خیر سابقه فردي يا خانوادگي درجه یک و دو سرطان تخمدان در سن 50 سال يا كمتر بلی خیر سابقه فردي يا خانوادگي درجه یک سرطان پانكراس در سن 50 سال يا كمتر بلی خیر سابقه فردي يا خانوادگي درجه یک سرطان پروستات در سن 40 سال يا كمتر بلی خیر توده پستان يا زير بغل بلی خیر تغيير در شكل(عدم قرينگي) يا قوام(سفتي) پستان بلی خیر تغييرات پوستي پستان(پوست پرتغالي، اريتم يا قرمزي پوست، زخم پوست، پوسته پوسته شدن و اگزماي پوست) بلی خیر تغييرات نوك پستان(فرورفتگي يا خراشيدگي) بلی خیر ترشحات نوك پستان( از يك پستان باشد نه هر دو پستان، از يك مجرا باشد، ترشح خود به خودي و ادامه دار، سروزي يا خوني بودن نوك پستان) بلی خیر سنجش خطرسنجی سرطان دهانه رحمخونريزي غيرطبيعي واژينال بلی خیر ترشحات بد بوي واژينال بلی خیر درد هنگام نزديكي بلی خیر سابقه كولونسكوپي بلی خیر شرایط و ضوابط(ضروری)شرایط و ضوابط placeholder. شرایط را قبول دارم.
